Trasplante Hepático

Luego del abordaje abdominal por una incisión subcostal derecha bilateral con prolongación vertical hacia el xifoide se procede a la sección de los elementos de fijación del hígado para su posterior remoción, luego se realiza la disección de los pedículos vasculares: las vena cava supra e infrahepática y la vena porta y la ligadura de la arteria hepática y la vía biliar. Esta etapa de la cirugía se caracteriza por el sangrado dependiendo de las adherencias, la hipertensión portal y la coagulopatía.

Para comenzar se procede al clampeo de la vena porta, la vena cava supra e infrahepática y el retiro del hígado. El implante del nuevo hígado, que se coloca de forma ortotópica,  consiste en la anastomosis entre las venas suprahepáticas, infrahepáticas y porta de donante y receptor. En esta fase debido al clampeo se producen cambios hemodinámicos que en el pasado obligaba a la utilización del by-pass veno-venoso.

Con el desclampeo vascular y la reperfusión hepática comienza la última etapa del procedimiento en la cual se realiza la anastomosis de la arteria hepática y la vía biliar: colédoco-colédoco (con o sin tubo de Kehr) o hepático-yeyuno. Nuevamente los cambios hemodinámicos (hipotensión, arritmia etc.) y la acidosis, conocidos como síndrome de reperfusión y la coagulopatía (fibrinólisis) gobiernan esta fase del procedimiento. Del buen funcionamiento del injerto dependerá la progresiva estabilidad hemodinámica y de miedo interno del paciente, la coagulopatía y la hipertensión portal. Al mismo tiempo se efectúa la hemostasia cuidadosa de las suturas vasculares y los lechos cruentos, previo al cierre del abdomen.

La cirugía de banco: Paralelamente a la cirugía del receptor se desarrolla este procedimiento en el cual se prepara el injerto hepático para ser colocado en el receptor. Es liberado de la las estructuras linfoganglionares y grasas que lo rodean preparando los pedículos vasculares para las anastomosis y corrigiendo las variantes arteriales si las hubiera. Del mismo modo se lleva a cabo la reducción hepática y/o la bipartición del hígado.

La preservación de la vena cava del receptor o “Piggy-back” hace innecesario el clampeo de dicha vena y asegura el retorno venoso hacia la aurícula aportando mayor estabilidad hemodinámica, mejor perfusión renal y evita la utilización del by-pass veno-venoso. Para sumar el retorno venoso esplácnico se aconseja también la confección de una anastomosis porto-cava temporal. Por otra parte la conservación la vena cava resulta imprescindible cuando se utilizan injertos con hígado reducido.

Casi la norma en los trasplantes pediátricos, consisten en utilizar segmentos hepáticos para adaptarlos a la menor capacidad del abdomen del receptor.

Es la consecuencia directa de la utilización de hígados reducidos y consiste en el implante de los dos segmentos que se obtienen de un mismo donante en dos receptores. Este procedimiento puede llevarse a cabo tanto en la cirugía de banco (ex-situ) o durante el procedimiento de ablación (in-situ).

Es una técnica que permite la utilización de segmentos hepáticos obtenidos de familiares del receptor que voluntariamente se ofrecen para dicho fin. Si bien al principio la utilización del segmento lateral izquierdo fue ampliamente utilizado para resolver la escases de donantes para receptores pediátricos, la técnica se ha extendido a los receptores adultos a quienes se le implanta ya sea el lóbulo derecho o el izquierdo.

Es la utilización del hígado nativo de un receptor portador de polineuropatía amiloidótica familiar que está siendo trasplantado, como injerto donante para otro receptor. En general éste es un paciente portador de hepatocarcinoma o de edad avanzada.

Es una variante que consiste en el implante de un injerto reducido conservando parcial o totalmente el hígado nativo, que padece una insuficiencia hepática potencialmente reversible (Hepatitis por virus A, Autoinmune etc.), con la intención de retirar la inmunosupresión una vez recuperado el mismo.

Son de frecuente utilización en los casos de trombosis extensas y/o mala calidad de los vasos del receptor.

Es la causa más frecuente en todo el mundo. El origen de la cirrosis divide a los pacientes en dos grupos: el tipo hepatocelular, predominante en los pacientes adultos, como la infección viral crónica por virus C, la autoinmunidad y alcoholismo o el tipo colestático, más frecuente en niños, como la atresia de vías biliares, el síndrome de Alagille y errores del metabolismo de las sales biliares, la cirrosis biliar primaria (en adultos) y la colangitis esclerosante.

Se define como la brusca instalación de coagulopatía con o sin encefalopatía luego de aparecida la ictericia en un paciente sin patología crónica previamente conocida. Es más frecuente en la edad pediátrica y representa la segunda causa de trasplante hepático en niños  en la Argentina. La etiología más frecuente es la infección por virus de la hepatitis A (en declinación luego de la vacunación obligatoria del 2005) o indeterminada (primera causa en pacientes adultos) seguido de la hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson, y la ingesta de drogas (acetaminofen) y de tóxicos; estas últimas en ambos grupos etarios.

El carcinoma hepatocelular  es el tumor hepático que con mayor frecuencia requiere un trasplante hepático en adultos. Considerado como una complicación secundaria de la cirrosis en el 60% de los casos, otras etiologías como la hemocromatosis, la tirosinemia en niños y el virus B entre otras, también pueden producirlo. En general puede presentarse en pacientes cirróticos con buena función hepática. Si bien clásicamente los mejores resultados se han obtenido con los tumores pequeños, únicos y lobares (criterios de Milán), actualmente la expansión de dichos criterios presentan resultados a priori alentadores.

El hepatoblastoma que no se resuelve con quimioterapia y cirugía es el tumor de hígado que con más frecuencia se trasplanta en niños, alcanzando una supervivencia cercana al 90%.

Excepcionalmente otros tumores tienen indicación de trasplante: tumores malignos en pacientes sin cirrosis como el hemangioendotelioma epitelioide, la variante fibrolamelar del hepatocarcinoma, las metástasis masivas de tumores neuroendocrinos y en pacientes seleccionados el colangiocarcinoma.

Son más frecuentes en la edad pediátrica y tienen la particularidad de corregir en forma parcial o total el daño producido en otros órganos. Las enfermedades más frecuentes son: el déficit de alfa-1-antitripsina, la hipercolesterolemia primaria, la galactosemia, la hiperoxaluria primaria etc.

En los adultos la polineuropatía amiloidótica familiar es el defecto metabólico más frecuente.