Trasplante Hepático

Es un tratamiento médico indicado cuando otras alternativas para recuperar la salud del paciente se han agotado, la cual sólo es posible gracias a la voluntad de las personas que dan su consentimiento para la donación. Se trata del reemplazo de un hígado enfermo, sin posibilidad de recuperación, por otro sano.

El trasplante

Un hígado donado puede ser de:

      • Un donante que haya muerto recientemente y que no haya tenido lesión hepática. Este tipo de donante se llama donante cadavérico.
      • Algunas veces, una persona sana donará parte de su hígado a un paciente. Por ejemplo, uno de los padres puede donarle a un hijo. Este tipo de donante se conoce como donante vivo. El hígado puede regenerarse por sí solo. Ambas personas generalmente terminarán con su hígado funcionando bien después de un trasplante exitoso.
        El hígado donado se transporta en una solución salina refrigerada, que lo conserva hasta por 8 horas. Entonces, se pueden hacer las pruebas necesarias para determinar la compatibilidad entre el donante y el receptor.
        El nuevo hígado se extirpa del donante a través de una incisión quirúrgica hecha en la parte superior del abdomen. El hígado donado se le coloca al paciente que lo necesita (llamado receptor) y se conecta a los vasos sanguíneos y a las vías biliares. La operación puede durar hasta 12 horas. El receptor a menudo necesitará una gran cantidad de sangre a través de una transfusión.
        Por qué se realiza el procedimientoUn hígado sano lleva a cabo más de 400 trabajos cada día, entre ellos:
      • Producir la bilis que es importante en la digestión.
      • Producir proteínas que ayudan con la coagulación de la sangre.
      • Eliminar o cambiar bacterias, medicamentos y toxinas en la sangre.
      • Almacenar azúcares, grasas, hierro, cobre y vitaminas.

El procedimiento quirúrgico se divide en tres etapas:

Fase pre-anhepática

Luego del abordaje abdominal por una incisión subcostal derecha bilateral con prolongación vertical hacia el xifoide se procede a la sección de los elementos de fijación del hígado para su posterior remoción, luego se realiza la disección de los pedículos vasculares: las vena cava supra e infrahepática y la vena porta y la ligadura de la arteria hepática y la vía biliar. Esta etapa de la cirugía se caracteriza por el sangrado dependiendo de las adherencias, la hipertensión portal y la coagulopatía.

Fase anhepática

Para comenzar se procede al clampeo de la vena porta, la vena cava supra e infrahepática y el retiro del hígado. El implante del nuevo hígado, que se coloca de forma ortotópica,  consiste en la anastomosis entre las venas suprahepáticas, infrahepáticas y porta de donante y receptor. En esta fase debido al clampeo se producen cambios hemodinámicos que en el pasado obligaba a la utilización del by-pass veno-venoso.

Fase post-anhepática

Con el desclampeo vascular y la reperfusión hepática comienza la última etapa del procedimiento en la cual se realiza la anastomosis de la arteria hepática y la vía biliar: colédoco-colédoco (con o sin tubo de Kehr) o hepático-yeyuno. Nuevamente los cambios hemodinámicos (hipotensión, arritmia etc.) y la acidosis, conocidos como síndrome de reperfusión y la coagulopatía (fibrinólisis) gobiernan esta fase del procedimiento. Del buen funcionamiento del injerto dependerá la progresiva estabilidad hemodinámica y de miedo interno del paciente, la coagulopatía y la hipertensión portal. Al mismo tiempo se efectúa la hemostasia cuidadosa de las suturas vasculares y los lechos cruentos, previo al cierre del abdomen.

La cirugía de banco: Paralelamente a la cirugía del receptor se desarrolla este procedimiento en el cual se prepara el injerto hepático para ser colocado en el receptor. Es liberado de la las estructuras linfoganglionares y grasas que lo rodean preparando los pedículos vasculares para las anastomosis y corrigiendo las variantes arteriales si las hubiera. Del mismo modo se lleva a cabo la reducción hepática y/o la bipartición del hígado.

Variantes del procedimiento “standard”

La preservación de la vena cava del receptor

La preservación de la vena cava del receptor o “Piggy-back” hace innecesario el clampeo de dicha vena y asegura el retorno venoso hacia la aurícula aportando mayor estabilidad hemodinámica, mejor perfusión renal y evita la utilización del by-pass veno-venoso. Para sumar el retorno venoso esplácnico se aconseja también la confección de una anastomosis porto-cava temporal. Por otra parte la conservación la vena cava resulta imprescindible cuando se utilizan injertos con hígado reducido.

Los injertos con hígado reducido

Casi la norma en los trasplantes pediátricos, consisten en utilizar segmentos hepáticos para adaptarlos a la menor capacidad del abdomen del receptor.

La bipartición hepática

Es la consecuencia directa de la utilización de hígados reducidos y consiste en el implante de los dos segmentos que se obtienen de un mismo donante en dos receptores. Este procedimiento puede llevarse a cabo tanto en la cirugía de banco (ex-situ) o durante el procedimiento de ablación (in-situ).

El donante vivo relacionado

Es una técnica que permite la utilización de segmentos hepáticos obtenidos de familiares del receptor que voluntariamente se ofrecen para dicho fin. Si bien al principio la utilización del segmento lateral izquierdo fue ampliamente utilizado para resolver la escases de donantes para receptores pediátricos, la técnica se ha extendido a los receptores adultos a quienes se le implanta ya sea el lóbulo derecho o el izquierdo.

La técnica del domino

Es la utilización del hígado nativo de un receptor portador de polineuropatía amiloidótica familiar que está siendo trasplantado, como injerto donante para otro receptor. En general éste es un paciente portador de hepatocarcinoma o de edad avanzada.

El trasplante auxiliar

Es una variante que consiste en el implante de un injerto reducido conservando parcial o totalmente el hígado nativo, que padece una insuficiencia hepática potencialmente reversible (Hepatitis por virus A, Autoinmune etc.), con la intención de retirar la inmunosupresión una vez recuperado el mismo.

Los injertos vasculares arteriales o venosos

Son de frecuente utilización en los casos de trombosis extensas y/o mala calidad de los vasos del receptor.

EVALUACIÓN PRE-TRASPLANTE

Indicaciones

El trasplante hepático está indicado en la insuficiencia hepática ya sea aguda o crónica. La insuficiencia se evidencia en signos y síntomas clínicos como ictericia, encefalopatía, ascitis, peritonitis bacteriana, mientras que los trastornos de la síntesis hepática se objetivan por la coagulopatía, la hiperbilirrubinemia, la hipoalbuminemia etc. La hipertensión portal que se genera en los procesos crónicos se caracteriza por esplenomegalia, plaquetopenia y hemorragia digestiva por várices esofágicas. La causa que origine la falla hepática determina la forma de presentación. En la forma aguda los pacientes se presentan con coagulopatía y encefalopatía, mientras que en la forma crónica predominan la ascitis, el sangrado digestivo y la desnutrición

Cirrosis hepática

Es la causa más frecuente en todo el mundo. El origen de la cirrosis divide a los pacientes en dos grupos: el tipo hepatocelular, predominante en los pacientes adultos, como la infección viral crónica por virus C, la autoinmunidad y alcoholismo o el tipo colestático, más frecuente en niños, como la atresia de vías biliares, el síndrome de Alagille y errores del metabolismo de las sales biliares, la cirrosis biliar primaria (en adultos) y la colangitis esclerosante.

Insuficiencia hepática aguda fulminante

Se define como la brusca instalación de coagulopatía con o sin encefalopatía luego de aparecida la ictericia en un paciente sin patología crónica previamente conocida. Es más frecuente en la edad pediátrica y representa la segunda causa de trasplante hepático en niños  en la Argentina. La etiología más frecuente es la infección por virus de la hepatitis A (en declinación luego de la vacunación obligatoria del 2005) o indeterminada (primera causa en pacientes adultos) seguido de la hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson, y la ingesta de drogas (acetaminofen) y de tóxicos; estas últimas en ambos grupos etarios.

Tumores hepáticos

El carcinoma hepatocelular  es el tumor hepático que con mayor frecuencia requiere un trasplante hepático en adultos. Considerado como una complicación secundaria de la cirrosis en el 60% de los casos, otras etiologías como la hemocromatosis, la tirosinemia en niños y el virus B entre otras, también pueden producirlo. En general puede presentarse en pacientes cirróticos con buena función hepática. Si bien clásicamente los mejores resultados se han obtenido con los tumores pequeños, únicos y lobares (criterios de Milán), actualmente la expansión de dichos criterios presentan resultados a priori alentadores.

El hepatoblastoma que no se resuelve con quimioterapia y cirugía es el tumor de hígado que con más frecuencia se trasplanta en niños, alcanzando una supervivencia cercana al 90%.

Excepcionalmente otros tumores tienen indicación de trasplante: tumores malignos en pacientes sin cirrosis como el hemangioendotelioma epitelioide, la variante fibrolamelar del hepatocarcinomalas metástasis masivas de tumores neuroendocrinos y en pacientes seleccionados el colangiocarcinoma.

Defectos genéticos del metabolismo

Son más frecuentes en la edad pediátrica y tienen la particularidad de corregir en forma parcial o total el daño producido en otros órganos. Las enfermedades más frecuentes son: el déficit de alfa-1-antitripsina, la hipercolesterolemia primaria, la galactosemia, la hiperoxaluria primaria etc.

En los adultos la polineuropatía amiloidótica familiar es el defecto metabólico más frecuente.

Evaluación

La sola presencia de cirrosis en la enfermedad hepática crónica no es indicación de trasplante. Algunos pacientes con cirrosis compensada tienen menor riesgo de mortalidad que con el trasplante mientras que la cirrosis descompensada tiene mal pronóstico sin el trasplante. La adaptación del score de riesgo MELD (“Model of End-stage Liver Disease) y su variante pediátrica PELD, que mide la probabilidad de mortalidad de los pacientes cirróticos a tres meses, ha logrado estratificar de manera cuantitativa el riesgo de muerte y es la herramienta que se utiliza para ordenar la lista de espera de trasplante de órganos cadavéricos.

Una correcta evaluación del candidato para trasplante hepático no solo debe contemplar el funcionamiento del resto de los órganos: suficiencia respiratoria, funcionalidad cardíaca y enfermedad coronaria y renal, replicación viral (virus C y HIV) si no también establecer las probables contraindicaciones del procedimiento.

SER DONANTE

  • ¿Por qué ser donante?
    Miles de vidas dependen de la recepción de órganos y tejidos para trasplante, pero hay una escasez severa y crónica de donantes de órganos. En 2005, 1.848 pacientes murieron esperando un hígado donado se encuentre disponible.
  • ¿Toda persona fallecida puede ser donante de órganos?
    La donación depende de las características del fallecimiento. Llegado el momento, los médicos determinan cuales son los órganos y/o tejidos aptos para trasplante. Para poder donar órganos, la persona debe morir en la terapia intensiva de un hospital. Sólo así puede mantenerse el cuerpo artificialmente desde el momento del fallecimiento hasta que se produce la extracción de los órganos.
  • ¿Se pueden donar órganos en vida?
    Sólo ante una necesidad extrema, frente a la falta de donantes cadavéricos, se plantea la posibilidad del donante vivo, debiendo existir un vínculo familiar de acuerdo a la legislación vigente. Esta alternativa se refiere únicamente al caso trasplantes renales y hepáticos.
  • ¿Cómo se distribuyen los órganos donados?
    Existe una lista de espera única en todo el país para cada tipo de órgano, controlada y fiscalizada por el INCUCAI. La asignación de órganos y tejidos se hace exclusivamente en base a criterios médicos objetivos: la urgencia según la gravedad del paciente, la compatibilidad entre donante y receptor, la oportunidad del trasplante, el tiempo en lista de espera y demás criterios médicos aceptados. Este sistema asegura la equidad en la distribución.
  • ¿Una persona fallecida con tatuajes puede donar sus órganos?
    Sí. Siempre y cuando haya transcurrido un tiempo prudencial a partir del momento que fue tatuado, y se descarte la presencia de una enfermedad infectocontagiosa.
  • ¿Cuál es la posición de las religiones en relación a la donación de órganos?
    La mayoría de las religiones se han pronunciado a favor de la donación de órganos y tejidos como un acto de solidaridad con la comunidad. En la religión católica existen numerosas encíclicas y pastorales que estimulan la donación de órganos. Consideran que donar los órganos para dar vida a otras personas enfermas es un acto de caridadsemejante al de Jesús dando la vida por la humanidad.
  • ¿Quién puede ser donante?
    Sencillamente, todo aquel que generosamente quiera donar en vida, a aquellos que aguardan un trasplante como única y última posibilidad de vida.

(Gentileza: INCUCAI ARGENTINA)